Parlando di diagnosi precoce va sottolineato il significato di alcuni concetti basilari
Per PREVENZIONE PRIMARIA si intende la riduzione di fattori di rischio noti per una determinata patologia. Nel caso del tumore del polmone quindi, la prevenzione primaria consiste principalmente nelle campagne antifumo e l’abitudine tabagica (campagne di disassuefazione dal fumo di sigaretta) e nell’implementazione del controllo dei fattori di rischio in ambito lavorativo.
La PREVENZIONE SECONDARIA comprende tutti i programmi volti a identificare la malattia in fase precoce e in assenza di segni o sintomi di malattia. Un esempio di prevenzione secondaria è il PAP test per il carcinoma dell’utero.
PREVENZIONE TERZIARIA è la prevenzione di un secondo tumore in una persona già trattata per un altro tumore. Essa avviene mediante la programmazione di esami di controlli periodici impostati dall’oncologo di riferimento.
I programmi di screening rientrano quindi tra le procedure di prevenzione secondaria. Il fine ultimo dei programmi di screening è quello di ottenere, per una data patologia, l’abbattimento della mortalità, ossia la netta riduzione del numero di decessi ad essa correlati.
Per il tumore polmonare negli anni ’70 sono stati condotti studi su soggetti sani (per lo più forti fumatori) con l’utilizzo della radiografia del torace, ma nessuno di questi ha dimostrato una riduzione della mortalità per questa patologia nella popolazione studiata. Gli stessi risultati deludenti si sono ottenuti con l’esecuzione dell’esame citologico dell’escreato (ossia la ricerca di cellule tumorali nel catarro). Con l’avvento della TC (Tomografia Computerizzata) spirale, molte speranze sono state risposte in questa tecnica e nella sua possibile applicazione nella diagnosi precoce. L’apparecchio della TC spirale permette di acquisire in un unico atto respiratorio (grazie a una ricostruzione computerizzata) dell’immagine, una chiara rappresentazione del quadro toracico, migliorando l’affidabilità dell’esame e riducendo l’esposizione a radiazioni. La TC spirale è una tecnica dotata di grande sensibilità e specificità grazie alla sua capacità di minimizzare glia artefatti (ovvero le alterazioni delle immagini) provocati dalla respirazione. La tecnica è inoltre gravata da una dose di radiazioni relativamente bassa: 0,75 mSv (millisievert: unità di misura utilizzata per valutare l’esposizione a radiazioni) contro 1 mSv della semplice radiografia del torace.
La TC spirale è in grado di registrare anche minime differenze di densità tra i tessuti (per esempio liquido/solido) e consente di individuare elementi altrimenti non visibili con la sola radiografia. Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi che utilizzavano la TC spirale come esame di screening in soggetti “ad alto rischio” di sviluppare una neoplasia polmonare (e quindi forti fumatori). La selezione della popolazione si basa sul fatto che non si hanno ancora dati che dimostrino inequivocabilmente un abbattimento della mortalità per neoplasia polmonare grazie all’utilizzo di questa metodica diagnostica. Un dato certo è che la TC spirale riesce a identificare con maggior frequenza e con più precisione, la presenza di piccoli noduli polmonari (superiorità diagnostica). Va tuttavia sottolineato con enfasi che la stragrande maggioranza di questi noduli NON si rivelano poi esser di natura tumorale. Nello studio americano ELCAP (condotto da Claudia Henske e pubblicato su Lancet nel 1999) è stata confrontata l’esecuzione annuale di una TC spirale del torace rispetto alla semplice radiografia. Lo studio è stato condotto su un campione di 1000 soggetti ad alto rischio ed è stata evidenziata una netta superiorità diagnostica per la TC spirale rispetto alla radiografia del torace. Un altro esempio con analoghi risultati è costituito da uno studio giapponese (condotto e pubblicato su Kaneko, Radiology nel1996) in cui una popolazione di 1369 soggetti ad alto rischio è
stata sottoposta a TC spirale o a RX torace ogni 6 mesi per un certo numero di anni.
Anche presso il nostro Ospedale dal 2000 al 2005 è stato condotto un programma di diagnosi precoce su 520 soggetti volontari asintomatici ad alto rischio di sviluppare carcinoma polmonare. Queste persone effettuavano annualmente una TC spirale del torace per 5 anni consecutivi. In attesa di risultati consolidati sul ruolo della TC spirale nella riduzione della mortalità per tumore polmonare (risultati che deriveranno da grandi studi mondiali attualmente in corso) molti restano comunque i punti “oscuri” nel programmare uno screening per tumore polmonare.
Molte difficoltà si hanno infatti nel:
- identificare e studiare noduli di piccole dimensioni (millimetrici)
- Stabilire la natura di formazioni non solide a livello polmonare (anche dette “a vetro smerigliato”)
- definire la frequenza con cui la TC andrebbe eseguita (annuale, ogni 2 anni…….)
- definire l’età di inizio e la durata dello screening (per esempio a partire dai 50 anni e per quanti anni?)
- definire esattamente le caratteristiche dei soggetti da studiare con lo screening (tutta la popolazione o solo i fumatori p chi ha o ha avuto un’esposizione lavorativa a materiale potenzialmente cancerogeno).
In Italia presso l’Istituto Nazionale dei Tumori di Milano è in corso il progetto MILD (Multicentric Italian Lung Detection), coordinato dal Dr. Ugo Pastorino (n° verde 800.21.36.01; www.progettomild.org); il progetto ha lo scopo di valutare se l’esame periodico del torace con TC spirale, in associazione o meno ad altre metodiche diagnostiche d’avanguardia, sia in grado di ridurre la mortalità per cancro polmonare in soggetti ad alto rischio, cioè forti fumatori o ex fumatori, che abbiano smesso di fumare da meno di 10 anni e che abbiano un’età compresa tra i 49 e i 75 anni . I volontari partecipanti vengono assegnati casualmente a due gruppi: un gruppo di controllo che effettua la visita pneumologica ed esame spirometrico (esame che valuta la funzionalità polmonare ossia le “capacità respiratorie” di un soggetto) e un programma di prevenzione primaria tramite l’aiuto a smettere di fumare e un secondo gruppo, che associa alla prevenzione primaria una TC spirale periodica (i soggetti vengono sottoposti a TC spirale annualmente o ogni 2 anni.