La stadiazione dei tumori polmonari rappresenta una modalità attraverso la quale si tenta di ordinare, in base all’estensione, i diversi tumori del polmone e di conseguenza di standardiazzare i diversi trattamenti chemio/radio/chirurgici.
Negli anni sono state proposte numerose classificazioni per il carcinoma broncogeno, quella attualmente impiegata è quella proposta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

 

SCLC (small cell lung cancer o carcinoma polmonare a piccole cellule):
Rappresenta l’istotipo caratterizzato da cellule di piccola taglia, che assai frequentemente si accompagna a metastasi diffuse. Si differenzia dal NSCLC in quanto caratterizzato, soprattutto in I linea, da una buona risposta alla chemioterapia (con alto numero di totale/parziale regressione di malattia) dovuta all’alta attività proliferativa delle cellule che lo formano.
Dal punto di vista stadiativo si distingue in:
Malattia Limitata (LD): localizzata al polmone e pertanto irradiabile.
Malattia Estesa (ED):con presenza di metastasi a distanza.

 

NSCLC (non small cell lung cancer o carcinoma polmonare non a piccole cellule):
Il NSCLC comprende almeno 4 istotipi*:

-Carcinoma squamoso: prevalentemente a carico dei bronchi di grosso calibro (alte vie aeree). In passato rappresentava l’istotipo più diffuso negli uomini fumatori.
-Adenocarcinoma: si presenta solitamente come lesione periferica. Negli ultimi anni la sua incidenza è significativamente incrementata, rappresentando l’istotipo più frequente non solo nelle donne. Si distingue in adenocarcinoma di derivazione bronchiale (la forma in assoluto più frequente) e BAC (carcinoma bronchioloalveolare, che trae origine dall’epitelio (ovvero superficie di rivestimento) degli alveoli (sede degli scambio aria-sangue).
-Carcinoma a grandi cellule o anaplastico (scarsamente differenziato): ha un andamento peggiore rispetto ai due precedenti istotipi perché più aggressivo.
*l’istotipo rappresenta l’aspetto attraverso cui questi tumori si presentano all’osservazione dell’anatomo-patologo in fase diagnostica. E utile per guidare la scelta del clinico sugli eventuali trattamenti da impiegare.

 

Per il NSCLC la classificazione si basa sul TNM, ove per T, N, M si intende:
1)T valuta la dimensione del tumore e la sua estensione rispetto ad alcune strutture pleuro-polmonari.
2)N valuta l’interessamento linfonodale, cioè la presenza di cellule maligne nei linfonodi.
3)M indica la presenza di metastasi (ovvero organi solidi in cui ci sia evidenza di cellule di derivazione polmonare). I siti più frequenti di metastasi da carcinoma polmonare sono: encefalo, surreni (piccole ghiandole localizzate sopra i reni), fegato, ossa.

Per “T” si riconoscono quattro livelli:
T1: tumore uguale o inferiore a 3 cm senza interessamento della pleura viscerale e/o del bronco principale.
T2: tumore di dimensioni maggiori a 3 cm oppure di qualunque dimensione che però sia localizzato a 2 cm dalla carena tracheale, o che coinvolga al pleura viscerale, o provochi atelettasia polmonare.
T3: qualunque dimensione purché infiltri la parete toracica, il diaframma, la pleura medistinica, dia atelettasia di un intero polmone o sia entro 2 cm dalla carena tracheale.
T4: qualunque tumore che invada il mediastino, il cuore o i grossi vasi, la trachea o il corpo vertebrale, la carena, che presenti noduli multipli in uno stesso lobo e/o versamento pleurico.

Per “N” si riconoscono quattro livelli:
N0: non evidenza di metastasi linfonodali.
N1: metastasi a carico dei linfonodi bronchiali o ilari omolaterali al tumore primitivo.
N2: metastasi a carico dei linfonodi mediastinici e carinali omolaterali.
N3: metastasi a carico dei linfonodi ilari, mediastinici e carinali controlaterali o sovraclaveari.

Per “M” si riconoscono due livelli:
M0: non evidenza di metastasi a distanza.
M1: presenza di metastasi a distanza.**
**Vengono considerati M1 anche le neoplasie con noduli in lobi polmonari omolaterali diversi da quello in cui è localizzato il tumore, nonché presenza di linfonodi laterocervicali.

La combinazione dei diversi T, N ed M determina la stadiazione.
Quelli sotto riportati corrispondono alla suddivisione nei 4 stadi principali con i rispettivi sottotipi.

 

Stadio Ia: T1N0M0
Stadio Ib: T2N0M0

 

Stadio IIa: T1N1M0
Stadio IIb: T2N1M0; T3N0M0

 

Stadio IIIa: T1N2M0; T2N2M0; T3N1M0
Stadio IIIb: qualsiasi T N3M0; T3N2M0; T4 qualsiasi N M0.

 

Stadio IV: qualsiasi T, qualsiasi N, M1.

 

 

Carcinoma polmonare: aspetti macroscopici e microscopici

 

Il carcinoma polmonare deriva dalla proliferazione di gruppi maligni di cellule epiteliali o neuroendocrine delle piccole vie aeree o di quelle centrali del sistema bronchiale. Dal punto di vista anatomico sono tre i quadri principali di sviluppo del carcinoma polmonare:

1.   tumori centrali e tumori in prossimità dell'ilo (70-80%). Originariamente si sviluppano soprattutto   alla periferia delle diramazioni bronchiali intermedie, ovvero nelle aree comprese tra i bronchi segmentali e subsegmentali;

2.     tumori periferici, ben definiti, individuabili radiologicamente in fase precoce (20-30%);

3.   tumori che si sviluppano nel contesto del tessuto polmonare o multifocali nella regione bronchioloalveolare del polmone (1.5-2.5%).

 

 

 

 

 

Classificazione istologica

Per la caratterizzazione dei vari gruppi di tumori maligni del polmone, si utilizza attualmente la classificazione dell’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) 2004

 

WHO 2004*

Lesioni preinvasive

Carcinoma a cellule squamose e varianti

Carcinoma a piccole cellule: a piccole cellule

Adenocarcinoma  e varianti

Carcinoma adenosquamoso

Carcinoma sarcomatoide e varianti

Carcinoma a grandi cellule e varianti

Tumore carcinoide (tipico e atipico)

Tumori mesenchimali (es. angiosarcoma)

Tumori epiteliali benigni (papilloma e varianti, adenoma e varianti)

Tumori linfoproliferativi

Tumori metastatici

Altri

*(modificata da Tumors of the lung – classification)

 

 

In aggiunta alla tipizzazione istologica, il grado di differenziazione tissutale o citologica consente di effettuare il cosiddetto grading istopatologico del tumore. Tale grading viene indicato mediante i simboli G1-G3 (grado di differenziazione G1=alta, G2=media, G3=bassa e GX=indefinibile).

La relativa frequenza di ciascun istotipo presenta importanti variazioni geografiche e temporali. Nel corso dell'ultimo ventennio, è stato quasi costantemente segnalato, particolarmente nel sesso femminile, un incremento di frequenza dell'adenocarcinoma, che, in alcune casistiche, rappresenta il 50% di tutti gli istotipi. L'istotipo squamoso tende, invece, a ridursi percentualmente.

 

Tipi istologici principali

Da un punto di vista clinico e prognostico la classificazione istologica riconosce, in base al loro aspetto, il cancro del polmone non a piccole cellule (NSCLC: non small cell lung cancer) ed il cancro del polmone a piccole cellule (SCLC: small cell lung cancer).

Sono tre i tipi più importanti di NSCLC: adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose ed il carcinoma a grandi cellule.

Essi sono raggruppati come carcinoma polmonare non a piccole cellule in quanto hanno modelli simili di crescita e terapia. Ognuno dei tre tipi più importanti dimostra varianti e sottotipi. I nomi delle varianti descrivono modelli di crescita osservabili al microscopio.

Il carcinoma del polmone a piccole cellule rappresenta una entità distinta per diagnosi e trattamento.

 

 

Adenocarcinoma

L'adenocarcinoma ha una frequenza pari al 30-40%, è più comune tra chi non abbia mai fumato e tra le donne.

Si sviluppa prevalentemente alla periferia dei polmoni interessando spesso la pleura e si caratterizza per la presenza microscopica di strutture similghiandolari; è contraddistinto da rapida metastatizzazione a distanza e coinvolgimento linfonodale locoregionale. Il sottotipo bronchiolo-alveolare presenta al contrario bassa incidenza di diffusione di malattia a distanza con frequente espansione intraparenchimale, potendo manifestarsi come nodulo isolato o multicentrico bilaterale.

 

Carcinoma squamoso (o spinocellulare)

I carcinomi spinocellulari rappresentano il 30% di tutte le neoplasie polmonari e sono più diffusi tra gli uomini. Si sviluppano come lesioni isolate, nodulari, rotondeggianti nel contesto del parenchima polmonare, o come tumori endoluminali e occludenti all'interno dell'albero bronchiale. La necrosi del tumore, talvolta visibile come ampie cavità, è tipica degli stadi avanzati.

 

 

Carcinoma a grandi cellule

Ha una frequenza del 5-10% anche se la sua incidenza è in continua diminuzione per l’introduzione nella pratica clinica di tecniche diagnostiche che consentono di differenziarlo dagli adenocarcinomi scarsamente differenziati o squamosi con cui può confondersi.

 

Carcinoma a piccole cellule

Il carcinoma polmonare a piccole cellule si sviluppa di solito centralmente, mostrando una crescita a cuffia peribronchiale e perivascolare. Può essere del tipo "a chicco d'avena" (circa l'88%) o di tipo cellulare intermedio. Dal punto di vista istogenetico, deriverebbe dalle cellule endocrine del Kultschitzky del sistema bronchiale (il cosiddetto sistema APUD (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation: sistema neuroendocrino diffuso costituito da cellule nervose che stimolano il rilascio di sostanze ormonali).

Utilizzando marcatori di proliferazione, i carcinomi a piccole cellule rivelano frazioni di crescita del 50% in confronto al 10% circa degli adenocarcinomi. Questo si correla bene con un tempo di raddoppiamento approssimativo di 50 giorni, rispetto ai 183 giorni degli adenocarcinomi. Ciò indica una alta velocità di crescita e propagazione ad altri organi. A causa di tale aggressività, in genere non è indicata la resezione chirurgica. Il tumore polmonare a piccole cellule risponde molto bene alla chemioterapia ed alla radioterapia, tuttavia è alto il rischio che la malattia si manifesti a distanza di tempo.

 

Mesotelioma pleurico maligno

Il mesotelioma pleurico è un cancro che origina nelle membrane sierose di rivestimento polmonare chiamate pleure.

Esistono tre tipi di mesotelioma pleurico maligno. Il 50-70% è di tipo epitelioide: questo tipo presenta prognosi migliore. Gli altri due sono il mesotelioma sarcomatoide e la variante mista. Le opzioni terapeutiche sono simili per le tre varianti.

L’asbesto è la causa predominante del mesotelioma maligno.

La chirurgia è il trattamento principale per il mesotelioma localizzato. Quando la malattia si è diffusa, le possibili opzioni terapeutiche sono la chirurgia, la radioterapia e/o la chemioterapia.

 

Altro

 

Carcinoide

Il carcinoide bronchiale è un tumore a basso grado di malignità, raro (1-2% di tutti i tumori polmonari), distinto in tipico e atipico. Nel primo caso si tratta di tumori benigni, di dimensioni inferiori a 3 cm, con un coinvolgimento linfonodale nel 5-15% dei casi. La sopravvivenza a 5 anni è stimata attorno al 90-98% dei casi.

I carcinoidi atipici presentano invece un decorso clinico più aggressivo, con dimensioni generalmente superiori ai 3 cm di diametro e riscontro di coinvolgimento linfonodale nel 40-48% dei casi. Le metastasi a distanza sono presenti nel 20% dei casi. La sopravvivenza a 5 anni è pari al 60%. La chirurgia rappresenta il trattamento di elezione.

 

Tumori polmonari benigni

Tra i tumori polmonari benigni sono da ricordare, benché rari, il papilloma e l’adenoma, trattati, se necessario, con resezione chirurgica.